Aanmeldformulier neuropsychologische diagnostiek

Dit formulier dient door ouders/verzorgers ingevuld te worden.

Voor vergoeding van deze zorg is een verwijsbrief van huisarts of specialist voor specialistische GGZ nodig, met als vraagstelling: “specialistische (neuropsychologische) diagnostiek vanwege leerproblematiek, (vermoeden van) psychiatrische stoornis.

Naam kind

Geboortedatum

BSN kind

ID nummer kind

Uw naam

E-mailadres

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Info

Extra adres toevoegen

U kunt meerdere adressen opgeven, gebruik daarvoor de knoppen

Naam school

Groep

Medicatie (evt.)

DSM-IV classificatie (evt.)

Reden van aanmelding

Specifieke onderzoeksvraagstelling

Resultaten eerder verricht psychologisch onderzoek (verslag bijvoegen)

Verslag eerder onderzoek toevoegen (hieronder valt ook capaciteiten-onderzoek en intelligentie-onderzoek (IQ test zoals de WISC of de NIO))

Bestandsnaam
Bestanden toevoegen

Opps. Still on dinosaur technology? Time to update

Schoolverloop & resultaten (toetsgegevens van school invullen en uitdraai cito-leerlingvolgsysteem bijvoegen)

Uitdraai cito-leerlingvolgsysteem toevoegen

Bestandsnaam
Bestanden toevoegen

Opps. Still on dinosaur technology? Time to update

Hulpverlening tot nu toe (indien mogelijk verslagen bijvoegen)

Verslag Hulpverlening tot nu toe toevoegen

Bestandsnaam
Bestanden toevoegen

Opps. Still on dinosaur technology? Time to update

Overige relevante informatie

Wij geven de school toestemming informatie over ons kind inzake deze aanmelding met Denkkracht te delen

Nee

© 2023 | Denkkracht
Centrum voor neuropsychologische expertise
Sitemap | pdf Privacyverklaring (426 KB) | pdf Privacystatement Sollicitanten (255 KB) | Disclaimer

Denkkracht is een initiatief van Karakter